ביטוח לאומי

מיצוי זכויות או תביעה נגד ביטוח לאומי

ביטוח לאומי הוא מנגנון ממשלתי שמטרתו להגן על אזרחי המדינה במישור הכלכלי. הגוף שאמור לדאוג ולספק את הזכויות החברתיות לתושבי המדינה, מתגלה לא פעם כגוף קשה ומנוכר שלא ממהר לקבוע אחוזי נכות, לתת פיצויים ואף מקשה את הדרך לקבלם.

למה כדאי לשכור את שירותיו של עורך דין המתמחה בביטוח לאומי?

עורך דין המתמחה בביטוח לאומי יוכל לעזור לכם לעבור את התהליך בצורה טובה וקלה יותר מעורך דין רגיל ואף להגדיל את סיכוייכם לנצח בתביעה ולקבל את הפיצויים המגיעים לכם.

למה דווקא עורך דין לביטוח לאומי?

היכרות וידיעת המערכת

תוכלו לסמוך על עורך דין ביטוח לאומי כי ראה ושמע תיקי תביעה רבים, השתתף בוועדות רפואיות וניהל הליכי ערר על החלטות הוועדות. הוא כבר יידע להתמודד הן מול שיטותיהם של פקיד התביעות בביטוח לאומי והן מול הרופאים בוועדה.

אל מול רשות שעשויה להתנהל בצורה קשוחה ומנוכרת, נדרש עורך דין מקצועי אשר מבין את שיטת העבודה של המערכת, מתמצא באינטרסים שלה ובנהלים על פיהם היא פועלת.

ידיעת גוף האדם והתמצאות בהליכים רפואיים

עורך הדין לביטוח לאומי אינו רופא, אך הוא חייב להבין היטב במערכות גוף האדם ולשלוט בשמות האיברים ותפקידיהם ולא די בכך. עורך דין אשר עוסק בייצוג חולים חייב לדעת לקרוא ולהבין לעומק את הרישומים ואת משמעות האבחנות במסמכים רפואיים – יש לזה השפעה מכרעת על יכולתו לייצג אתכם בתיק מול המוסד לביטוח הלאומי:

ההגדרות לקביעת אחוזי נכות הן מורכבות ולעיתים יש בהן תתי סעיפים. הבנה ברורה של המקרה הרפואי שלכם, תגרום לכם לקבל ייצוג טוב ומדויק יותר, עם אחוזי נכות גבוהים יותר שמשמעותם,בסופו של יום, הוא סכום הכסף שיופקד בחשבון הבנק שלכם.

ניסיון

עורך דין שתחום המומחיות שלו הוא התנהלות מול ביטוח לאומי יתאר בפניכם כבר בפגישה הראשונה כיצד נכון להתוות את הדרך של ההליך אליו אתם נכנסים, ידאג לעזור לכם עם ענייני טופסולוגיה ובירוקרטיה בכל שלב של תביעתכם, ידע להפנות אתכם למיצוי בירור רפואי במידה וזה לא הושלם, הוא יהווה לכם משענת ויספק לכם תמיכה, ולא רק משפטית. עורך דין מנוסה מבין כיצד אתם מרגישים כאשר אתם מחליטים להתחיל בהליכי התביעה או לפני שאתם נכנסים לוועדה רפואית – נרגשים, מבולבלים ולחוצים ולכן יודע כיצד להוביל אתכם בדרך למנוחה, לנחלה ולקצבה.

ילנה גומלסקי עו״ד

אל מול המוסד לביטוח הלאומי מתבררות הסוגיות הבאות:

תביעה בגין תאונת עבודה

במקרים בהם העובד נפגע בגופו או בנפשו, בתאונה בעבודה, הוא זכאי לקבל תשלומים שונים מהמוסד לביטוח לאומי, הן על הנזקים שנגרמו לו והן על אובדן ימי מחלה (אלה נקראים דמי פגיעה). על מנת לקבל פיצוי בגין תאונת עבודה, על העובד להוכיח כי התאונה אכן אירעה בעבודה וכי בעקבותיה נגרמה לו נכות רפואית, נפשית, או שתיהן גם יחד.

חשוב להילחם בגין כל אחוז בודד שנקבע לנפגע בתאונת עבודה, זאת מאחר ולשיעור הנכות יש חשיבות מכרעת בחישוב סכום הפיצוי ואופן התשלום אותו תקבלו (קצבה חודשית לכל החיים, או תשלום חד פעמי).

פגיעה בעבודה שאירעה לפני 1.4.2006 ותביעה למחלת מקצוע שהוגשה לפני 1.4.2006:

נכה עבודה שנקבעה לו דרגת נכות זמנית בשיעור של 5% - 100% - יקבל קצבה חודשית.
נכה עבודה שנקבעה לו דרגת נכות לצמיתות בשיעור של 5% - 19.99% - יקבל מענק חד פעמי (סכום המענק שווה לקצבה חודשית כפול 43).
נכה עבודה שנקבעה לו דרגת נכות לצמיתות בשיעור של 20% - 100% - יקבל קצבה חודשית.
נכה עבודה שנקבעה לו דרגת נכות לצמיתות בשיעור הפחות מ-5% אינו זכאי לגמלה.

מחלת מקצוע או מיקרו–טראומה

מחלת מקצוע או מיקרו-טראומה היא ליקוי גופני הנובע משחיקה ו/או פגיעה ממושכת או חשיפה לתנאי עבודה לקויים, אשר בסופו של דבר פוגעים בבריאות העובד ובאיכות חייו. מחלות מקצוע מופיעות לרוב לאחר מספר שנות עבודה במקצוע מסוים. מחלת מקצוע או מיקרו-טראומה יכולה להופיע גם אצל עובדים בעלי אופי עבודה ייחודי בו הם מבצעים פעולות חוזרות ונשנות וחשים כיום שחיקה באחד מאברי הגוף.

מה ההבדל בין מחלת מקצוע לתאונת עבודה?

תאונת עבודה מוגדרת כאירוע חד פעמי ופתאומי שהתרחש לעובד תוך כדי ועקב עבודתו, לרבות בדרכו למקום העבודה או בחזרה ממנו. לעומתה, מחלת מקצוע מתפתחת בהדרגתיות בגופו של העובד כתוצאה מאופי וסביבת עבודתו.

עובדים שנפגעו במסגרת עבודתם זכאים לתשלום ימי מחלה (דמי פגיעה) מהמוסד לביטוח לאומי עבור ימי ההיעדרות מהעבודה והוצאות הטיפול הרפואי.

במקרה של נכות כתוצאה מהפגיעה במהלך העבודה, זכאים העובדים לתשלום קצבת נכות.

שיקום מקצועי

הביטוח הלאומי מסייע לאנשים עם מוגבלות ולאלמנים ואלמנות להשתלב בעבודה.

השיקום המקצועי כולל: אבחון תעסוקתי, לימודים אקדמיים או מקצועיים, מימון אביזרי לימוד, תמיכה במהלך הלימודים וכן סיוע בהשמה בעבודה.

לשיקום מקצועי עשוי להיות זכאי מי שנקבעו לו לפחות 10% נכות על ידי וועדה רפואית של ביטוח לאומי והוא עומד בתנאים הבאים:

עקב השלכות תפקודיות הנובעות מנכותו הוא אינו מסוגל לחזור לעבודתו או לעבוד בעבודה מתאימה אחרת התואמת את השכלתו, כישוריו ונסיונו התעסוקתי הקודם;
הוא זקוק להכשרה מקצועית כדי להשתלב בעולם העבודה;
הוא מתאים לשיקום מקצועי שבסיומו יוכל להשתלב בעבודה מפרנסת בשוק העבודה החופשי.

תביעה בגין נכות כללית

לקצבת נכות כללית זכאי תושב/ת ישראל שמלאו לו 18 שנים ועדיין לא הגיע לגיל פרישה, שעקב ליקוי גופני, שכלי או נפשי הנובע ממחלה, מתאונה או ממום מלידה.

במסגרת תביעה זו יהיה עליו להוכיח כי נכותו הרפואית הכוללת, במצטבר, עקב כל הבעיות הרפואיות מהן הוא סובל, מגיעה לכדי 60% נכות, או אפילו 40% נכות (אם נכות באיבר אחד הינה בשיעור של 25%) וכי בעקבות נכות כללית זו, הוא איבד את כושר עבודתו בלמעלה מ-50% לפחות.

במקרים בהם יעמוד התובע בתנאים אלו, כאמור בחוק, תשולם לו ע”י המוסד לביטוח לאומי קצבת נכות חודשית, בהתאם לגובה נכותו, אי כושרו, כפי שנקבע לו ע”י הועדה הרפואית. נפגע ששיעור נכותו אינו מגיע לסף זה, אינו עובר את מבחן הנכות הרפואית ולכן תדחה תביעתו לנכות כללית כבר בשלב זה.

לא הרבה אנשים יודעים על כך שתנאי סף של תביעה לנכות כללית הוא מבחן הכנסות מעבודה. המוסד לביטוח הלאומי התחיל בבירור רק אם אינך עובד או שהכנסתך כשכיר או כעצמאי נמוכה מ-60% מהשכר הממוצע, 6,331 ש“ח (החל ב- 01.01.2020).

במקרה של אי עמידה במבחן הכנסה – תביעתך תידחה. במילים אחרות, באם הכנסתך מעבודה עומדת על 6,500 ש״ח, לא תוכל לפנות לביטוח לאומי בתביעה, גם אם נכותך הרפואית עומדת על 100%.

ערר על החלטה מדרג ראשון ו/או ערעור בבית הדין

על החלטת ועדה רפואית בעניין שיעור הנכות ניתן להגיש ערר לוועדת עררים. בועדת עררים ישבו 2-3 רופאים. הוועדה רשאית לשנות כל החלטה שנקבעה ע”י הוועדה מדרג ראשון, להעלות את אחוזי הנכות ואף להורידם.

על החלטת ועדת העררעים ניתן לערר במסגרת ערעור, בשאלה משפטית בלבד, בבית הדין האזורי לעבודה באזור מגוריו של הנכה. בסמכותו של בית הדין לברר אך שאלות משפטיות. בין הדין לא יכול להתערב בשיקולים רפואיים הנוגעים לגובה הנכות שנקבעה.

כך למשל:

אם הוועדה לא נימקה את החלטתה ברמה הנדרשת, או התעלמה ממסמכים רפואיים שיש בהם חשיבות מכרעת לקביעת שיעור הנכות, או במקרה בו הוועדה לא בדקה את הנכה כנדרש, או שלא התייחסה לחוות דעת שהוצגה וכיו”ב.

חשוב לזכור כי המועדים להגשת ערר על הועדה או ערעור לבית המשפט הינם קצובים, וכדאי להיוועץ בעורך דין טרם הגשתם.

החמרת מצב

נכה אשר חלפו שישה חודשים מאז נקבעה דרגת נכותו ע”י המוסד לביטוח לאומי, יכול לפנות למוסד בבקשה לקיים דיון חדש. גם כאן רצוי להיוועץ בעורך דין לעניין הסיכויים והסיכונים שבהגשת בקשה להחמרת מצב. שכן בבדיקה יכולה הוועדה לקבוע כי מצב הנכה הוטב ולא החמיר, ושיעור נכותו יוקטן.

משרדנו מתמחה בכל סוגי תביעות ביטוח לאומי

משרדנו עוסק בעיקר בדיני נזיקין כגון ייצוג נפגעי תאונות עבודה, תאונות דרכים, נפגעי פעולות איבה (פיגועים), תאונות במרחב ציבורי, תאונות פרטיות, מחלות מקצוע, הליכי תביעה בשל אובדן כושר עבודה, תביעות מול המוסד לביטוח לאומי, תביעות כנגד חברות ביטוח, רשלנות רפואית, תביעות סיעוד ופגיעות גוף מכל סוג שהוא.

מאחר ומשרדנו מתמחה בתחום נזיקין, עובדים לצידנו מומחים רפואיים בעלי שם עולמי שיכולים לסייע לכם בייעוץ או בהכנת חוות דעת מומחה שתשפר את סיכויי תביעתכם ותקדם אתכם לתוצאות הטובות ביותר.

ניתן ליצור איתנו קשר לקביעת פגישת ייעוץ לצורך הערכת סיכויי תביעתכם.